聊聊二甲双胍的特殊使用

2019年年底,美国糖尿病协会(ADA)发布了糖尿病诊疗指南2020,并与欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发布2型糖尿病高血糖管理共识2019更新版,在这两个指南/共识中继续将二甲双胍作为一线用药,建议如无禁忌证或无法耐受,都应首选二甲双胍。在此前,由于某些新药在试验研究中表现出色,一度有取代二甲双胍成为首选的趋势。现在看来,二甲双胍还是首选用药!

很多医生和患者在使用二甲双胍时存在顾虑,尤其是在看到说明书上列出的一大堆禁忌证之后,其实,很多特殊情况下依然可以使用二甲双胍。

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高龄

如无肾脏疾病,高龄患者即便肾功能存在生理性减退,服用二甲双胍也是安全的,而且低血糖风险很低这一点对高龄患者尤为可贵。高龄患者只要定期(36个月检查1次)监测肾功能,当出现严重肾功能不全时才需要停用二甲双胍。

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低龄

现在很多儿童青少年患上2型糖尿病,如果单纯生活方式干预无效,血糖水平又无需起始胰岛素治疗,10岁及以上的患儿可以考虑使用二甲双胍,目前尚不推荐用于10岁以下的患儿。

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心衰

心衰会造成组织缺氧,使用二甲双胍可能潜在风险。其实,二甲双胍本身并不会导致或加重心衰,相反还可能与糖尿病患者心力衰竭和死亡风险减少有关。因此,二甲双胍可以用于病情稳定的心衰患者,只禁用于急性和不稳定性心衰患者。

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肝病

二甲双胍并不经过肝脏代谢,无肝脏毒性,研究还显示,二甲双胍对肝病的 治疗有益,特别是在有胰岛素抵抗和炎症反应的情况下。不过,在肝功能严重受损时,机体对乳酸的清除能力明显下降,因此建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。

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肾病

二甲双胍本身对肾脏没有损害,更有研究显示二甲双胍可能具有肾脏保护作用。不过,为了避免乳酸酸中毒,国内建议肾功能轻度中度下降(G3a期)时二甲双胍需要减量,肾功能中度重度下降(G3b期)或更差时禁用二甲双胍。而ADA指南放得更宽一些,认为G3b期使用二甲双胍依然是安全的。

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贫血

尽管研究显示,长期服用二甲双胍可引起维生素B12下降,但也有研究发现,二甲双胍可改善细胞内维生素B12代谢。因此,长期使用二甲双胍者并不需要常规补充维生素B12,可每年测定1次维生素B12水平,如缺乏再补充,即便是贫血患者也不必为此而拒绝二甲双胍。

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肠胃病

研究显示,二甲双胍引起的胃肠道反应多出现在治疗早期(绝大多数发生于前10周),而且多数患者随着治疗时间延长,可逐渐耐受或症状消失。国内新近研究还发现,胃肠道不良事件的发生率并未随剂量增加而增加。因此,肠胃病患者同样可以尝试小剂量起始并逐渐加量以及选择肠溶胶囊(如君力达)、缓释等剂型来减少胃肠道不良反应。